一、培训目标

根据海口市网格化紧密型城市医疗集团建设安排和海南省“2+3”健康服务包心血管疾病防控工作要求，制定本方案。“1”指集团牵头三甲总院，“X”指集团内各社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站。方案依托牵头总院心血管内科、胸痛中心技术力量，针对海口基层冠心病防治中的实际短板，包括心血管高危人群筛查不到位、胸痛识别能力不足、心电图基础判读薄弱、抗血小板与调脂药物规范化管理不到位、支架术后康复随访缺失、急性胸痛处置流程不熟悉、双向转诊（胸痛绿色通道）衔接不畅、三高共管落实不到位等问题，开展分层分级培训。

通过“总院带动基层”的分层分级培训，推动集团内部冠心病慢病管理同质化，提升基层家庭医生团队、公卫人员开展冠心病高危筛查、稳定期规范管理、急性胸痛早期识别、术后康复指导、危急情况快速转诊处置的能力，减少急性心梗漏判和延误转诊，降低辖区冠心病急性事件发生率与再住院率。同时推动基本公共卫生慢病管理、家庭医生签约、两病长期处方政策落实，打通“防—筛—治—管—康”医防融合闭环，服务健康海南心血管疾病防控行动在本医疗集团落地。

二、适用对象

本培训适用于本医疗集团范围内以下人员：总院心血管内科、急诊科医师、专科护士、临床药师；各社区卫生服务中心全科医生、护士、公卫医师、家庭医生签约团队成员、慢病专干，以及社区卫生服务站医务人员。培训同时覆盖集团管辖范围内冠心病高危人群、确诊冠心病及支架术后患者与家属的健康科普教育。

三、组织架构与各级岗位职责

（一）集团牵头三甲总院为培训总负责单位

牵头科室：心血管内科（胸痛中心）、慢病中心（紧密型城市医疗集团办公室）。

1. 结合海口老年患者多、多病共存患者多、候鸟流动患者多的临床实际，编制适配基层的培训大纲、课件、考核题库、操作SOP。聚焦基层可落地开展的筛查、识别、用药、随访、急救转诊工作，贴合海南省“2+3”健康服务包、三高共管工作要求。

2. 承担集团师资培养、理论授课、实操带教、疑难病例复盘、季度质控督导工作，重点培养能够常态化下沉社区的心内科医师、胸痛专科护士、临床药师。

3. 负责开展疑难病例教学、心电图基础判读实操、急性胸痛应急桌面推演，培训基层人员掌握心梗临床指征、集团胸痛绿色通道启动流程。针对海口台风雨季呼吸道感染易诱发心血管事件的特点，强化危急情况识别处置培训。

4. 按计划下沉各X基层站点开展现场教学、教学查房。下沉专家参与基层门诊，配合家庭医生开展联合上门随访示范，不单纯开展课堂讲课。推动总院向基层开放心血管专科、胸痛急诊优先预约号源，同步培训基层人员掌握转诊预约操作流程。

5. 组织集团全员培训考核，建立集团统一电子培训档案，每半年开展培训成效评估。培训学分按照海南省继续医学教育管理规定申报，纳入医务人员年度学分管理。

6. 制定集团冠心病质控考核指标，每季度赴各基层单位开展现场督查，出具书面督查反馈单，明确整改时限。

（二）X各社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站

责任岗位：各机构全科团队、慢病专干、家庭医生团队负责人。

1. 统筹门诊、老年人体检、上门随访工作，避开业务高峰，组织本机构全员按时参加总院线上、下沉现场实操培训，缓解工学矛盾。

2. 在总院指导下落实心血管高危人群筛查评估、冠心病确诊患者建档、季度面对面随访、支架术后康复随访、家庭医生签约管理。针对海口失能、高龄候鸟老人，结合上门随访同步开展心血管综合评估。

3. 落实院内实操练习，包括心血管风险初筛、心电图基础读图、胸痛症状识别、心梗一包药使用模拟、冠心病居家康复指导、血脂监测随访。

4. 收集日常门诊、上门随访中的真实冠心病病例与临床疑问，按月报送至总院用于病例研讨，重点报送本地高龄、合并三高、支架术后、心绞痛反复发作的典型病例。

5. 落实机构内部二次转训。由师资的业务骨干，借助晨会、每月业务学习开展转训，覆盖本机构及下辖社区卫生服务站所有在岗医护人员，避免少数人参训、其余人员未参与学习的情况。

6. 面向辖区冠心病高危人群、确诊患者及家属常态化开展健康宣教，使用总院统一制作的普通话+海南话双语宣教折页、短视频，依托社区讲座、老年人体检、门诊候诊、上门随访开展科普宣传。

本次培训明确区分两层培训对象：①医护人员内部专业能力培训；②冠心病高危人群、患者及家属健康教育培训，由“1+X”两级同步推进。

三、“1+X”四级培训内容明细

层级1：总院种子师资培训班（每年1期，第一季度完成）

参训人员：总院心血管内科骨干、胸痛专科护士、临床药师；每家社区卫生服务中心选派1名全科医生+1名护士作为学员，社区卫生服务站人员由所属中心统筹选派。

培训内容：

1. 解读《中国冠心病基层诊疗指南》，结合海口本地临床场景讲解冠心病分型、心绞痛识别、风险分层评估，重点讲解老年人、候鸟人群、合并高血压糖尿病高血脂共病患者的综合评估要点。

2. 讲解基层心电图基础判读方法，重点识别急性心梗、心肌缺血典型图形，明确基层无法确诊但需快速上转的心电图异常表现。规范血脂（低密度脂蛋白）监测、心血管风险分层筛查流程，对接海南省“2+3”健康服务包高危人群筛查工作。

3. 讲解冠心病稳定期药物规范使用要求，覆盖抗血小板、他汀调脂、β受体阻滞剂等基层常用药物，讲解药物不良反应识别方法，明确符合条件的冠心病患者长期处方的适用条件与开具边界。

4. 讲解急性胸痛、心绞痛、疑似急性心肌梗死的早期识别要点，明确心梗一包药的使用指征与禁忌，梳理基层处置边界，以及集团胸痛绿色通道启动流程、院前转运要点。

5. 讲解冠脉支架术后社区随访管理要点、冠心病居家心脏康复实操要求（包括运动强度、作息、限盐限脂），结合海口夜宵、饮酒、海鲜的饮食特点给出饮食干预实操建议，讲解呼吸道感染诱发心绞痛、心衰的早期识别方法。

6. 讲解集团内部双向转诊流程，规范胸痛急诊紧急上转、稳定期患者下转社区的标准，做好对接后续社区随访工作。

7. 规范冠心病慢病档案、家庭医生签约随访台账管理，对接海口公卫慢病系统填报要求。

8. 讲解多重用药梳理方法、抗血小板药物出血风险识别要点，整理适配本地居民沟通习惯的戒烟限酒干预沟通话术。

输出成果：考核合格的学员作为本机构内部讲师，在本单位开展二次转训，承担院内实操带教任务。

层级2：集团全员基础培训（每年2轮，上半年、下半年各一轮，全员必学）

参训对象：集团内全部全科医生、内科医生、护士、公卫人员、社区站医务人员。

培训模块：

1. 海口本地冠心病高危人群筛查要点：讲解40岁以上男性、绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、有家族史人群的筛查要点，区分普通胸闷胃痛与心绞痛的临床表现。

2. 讲解冠心病稳定期基层管理要点，帮助人员熟悉集团基层心血管药品目录，明确哪些药物可在基层配置、哪些情况需要上转至总院。

3. 讲解抗血小板、调脂药物常见不良反应，重点讲解出血、肌肉损伤的预警信号，纠正患者自行停药的常见问题。

4. 讲解急性胸痛的典型与不典型表现，明确哪些情况不能在基层留观、必须立刻启动胸痛绿色通道上转总院。

5. 讲解支架术后社区随访重点内容，以及台风雨季呼吸道感染诱发心血管病情加重的识别要点。

6. 讲解集团胸痛绿色通道操作流程、线上转诊提交路径、总院预留急诊优先号源的使用方法。

7. 规范冠心病随访台账、家庭医生签约、长期处方开具、公卫系统录入要求，讲解三高共管随访整合实操方法。

层级3：基层下沉实操专项培训（总院下沉至X站点，每季度至少开展1次现场实操培训）

由专家下沉到社区开展现场实操培训，减少基层人员往返奔波，减轻总院负担。

重点实操项目：

1. 心血管高危人群风险评估，面向不精通普通话的老年居民开展沟通示范；

2. 心电图基础读图实操，重点识别缺血、心梗的典型波形；

3. 急性胸痛场景桌面推演；

4. 冠心病居家康复实操教学（含运动指导、体重以及血压血脂居家监测指导）；

5. 胸痛急症转诊全流程演练（评估—给药—联系总院—信息上报）；

6. 健康宣教话术演练，练习普通话+海南话双语科普表达。

层级4：冠心病高危人群、患者、家属健康教育培训（以基层X为主，总院提供物料支撑）

实施主体：各社区家庭医生团队，总院提供标准化课件、双语短视频、宣教折页。

开展场景：社区健康讲座、老年人集中体检、门诊候诊、家庭上门随访、家庭病床服务、家庭医生签约回访。

科普重点（海口本地化）：戒烟限酒，管控夜宵、海鲜类饮食；识别心绞痛、急性胸痛危险信号；坚持规律服药，不可自行停用阿司匹林、他汀类药物；明确支架术后复查要求；掌握血压血脂居家监测方法；季节变换、台风雨季做好防寒防感冒，避免诱发心脏事件；出现胸痛后如何快速拨打120并对接集团胸痛绿色通道。

四、培训实施形式（总院主导，基层落地，兼顾基层工作压力）

1. 总院集中授课：开展线下专题讲座，同步录制线上回放课程并上传至医疗集团学习平台，因参与体检、上门随访无法到场的医护可错峰回看，化解工学矛盾。

2. 专家下沉带教（1到X）：总院心内科、胸痛专科护士下沉至各社区卫生服务中心，开展教学查房、门诊示范、上门随访带教，结合真实病例开展实操教学。

3. 月度线上病例讨论会（1牵头，X报送病例）：每月固定时间开展线上研讨，各基层单位每月至少报送1份真实冠心病病例，优先报送高龄、三高共病、支架术后、不典型胸痛案例。

4. 技能实操工作坊：轮流在总院或各社区中心开展心电图读图、胸痛应急处置实操演练，压缩纯理论授课时长，以动手实操、情景推演为主。

5. 基层内部二次转训：师资在机构利用晨会、每月业务学习开展转训，社区卫生服务站人员必须参加所属中心组织的转训，实现全员覆盖。

6. 碎片化线上微课：制作5—10分钟短视频，聚焦单个实操小知识点（例如胸痛识别、药物使用、随访要点），方便基层医护利用门诊间隙碎片化学习。

五、年度实施工作计划

第1季度（1—3月）：遴选集团师资；完成全套本地化课件、题库、操作SOP编制；开展第一期师资培训班；正式将本实施方案下发至集团全部X基层机构，由各中心确定培训联络员。

第2季度（4—6月）：开展集团第一轮全员基础培训；总院专家下沉基层开展第一批次现场实操培训；组织第一次理论+实操考核；结合老年人健康体检同步推进心血管高危人群筛查工作。

第3季度（7—9月）：按月开展病例研讨；推进患者健康宣教规范化培训；总院慢病管理中心联合心内科赴各基层开展季度现场督导，查阅培训台账、现场抽考医护实操能力；针对海口台风雨季特点，强化感染诱发心绞痛、心衰的处置培训。

第4季度（10—12月）：开展第二轮集团全员基础培训；结合全国心梗救治日开展集团统一科普义诊活动；组织年度综合考核；复盘全年培训成效，收集基层反馈，结合最新指南、省市卫健部门工作要求修订下一年度培训方案。

六、考核与质控（可直接纳入集团绩效考核）

1. 医护人员培训考核

（1）理论笔试：考查冠心病基层诊疗要点、用药规范、胸痛识别、长期处方、双向转诊指征，试题结合海口本地基层临床场景命题。

（2）实操考核：考查心电图基础判读、急性胸痛处置流程推演、心梗药物使用；实操考核权重不低于60%。

（3）考核结果运用：培训合格者可按照海南省继续教育政策申报继续医学教育学分；考核成绩纳入个人业务绩效、集团基层医务人员业务评价。

硬性要求：集团医护参训率≥95%，考核合格率≥90%；考核不合格人员安排补训补考，补考仍不合格由所在机构内部约谈，并加强岗位实操帮扶。

2. 培训成效业务指标（对接海口市公卫、“2+3”健康服务包考核）

①集团辖区心血管高危人群筛查完成率；②冠心病确诊患者规范建档率、家庭医生签约管理覆盖率；③冠心病稳定期规范用药率（抗血小板、他汀药物持续使用率）；④急性胸痛识别准确率、集团胸痛绿色通道上转及时率、双向转诊闭环完成率；⑤冠脉支架术后社区规范随访覆盖率；⑥冠心病患者年度住院人次、心血管事件短期再住院率；⑦冠心病管理对象血压、血脂控制达标率。

3. 督导检查工作机制

由总院心血管内科联合慢病管理中心，每季度赴各基层医疗机构开展现场督查。检查内容包括：培训签到记录、机构二次转训台账、考核登记本、冠心病管理病历档案；现场随机抽考在岗医护人员的胸痛处置流程、基础心电图识别能力；访谈家庭医生团队，了解实际执行难点；出具书面督查反馈，列明问题清单，明确整改时限。督查整改结果纳入医疗集团对基层机构的年度绩效评价，与家庭医生签约绩效挂钩。

七、保障措施

1. 师资保障：以总院心血管内科医师、胸痛专科护士、临床药师作为核心授课师资；为每个基层机构培养本单位内部讲师；必要时邀请慢病科专家参与技术指导。

2. 物资保障：配齐培训教具，包括心电图教学图册、胸痛急救演练物料；配齐心梗药物资格储备；印制普通话+海南话双语宣教折页；全套课件、微课视频由总院统一制作下发，避免各基层机构重复开发。

3. 经费保障：本项目经费从紧密型城市医疗集团继续教育专项经费、基本公共卫生服务慢病管理专项经费中统筹列支，用于师资劳务、教具采购、宣教物料印制，实行专款专用，接受财务审计。

4. 档案信息化管理：建立海口市城市医疗集团冠心病培训统一电子台账，实行一人一档，记录参训班次、学时、理论及实操考核成绩；纸质签到、考核表由各基层机构留存归档，总院留存电子备份。