一、培训目标

本方案结合海口市网格化紧密型城市医疗集团建设、海南省“2+3”健康服务包以及卒中中心分级建设相关工作要求编制。“1”指集团内具备脑卒中救治能力的牵头三甲总院，“X”指集团内各社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站。本方案依托牵头总院神经内科、卒中中心技术力量，补齐海口基层脑卒中防治短板，着力解决以下现实问题：基层脑卒中高危人群筛查覆盖率不足、FAST快速识别技术掌握不到位、基层人员无法准确把握急性期转诊时间窗、对候鸟老人迁徙诱发脑卒中的风险认识不足、卒中恢复期社区康复能力薄弱、抗栓调脂二级预防用药不规范、高危因素综合干预不到位、双向转诊（卒中绿色通道）衔接不通畅。

通过总院带动基层开展分层分级培训，实现集团内部脑卒中高危筛查、急性期快速识别转运、恢复期随访康复管理同质化；提升家庭医生、公卫人员在脑卒中高危筛查、卒中快速识别、危险因素管控、恢复期康复指导、危急情况优先转诊处置方面的能力。贯彻“时间就是大脑”的救治理念，尽可能减少因识别延误、转诊不及时造成的致残致死病例；做好患者出院后下沉社区的接续管理，降低脑卒中复发率与再住院率。衔接高血压、糖尿病“三高共管”工作，落实家庭医生签约服务，构建“防—筛—治—管—康”医防融合闭环，推动健康海南脑卒中防控工作在本医疗集团落地见效。

二、适用对象

本医疗集团范围内以下人员：总院神经内科、卒中中心、急诊科医师、专科护士、康复治疗师、临床药师；各社区卫生服务中心全科医生、护士、公卫医师、家庭医生签约团队、慢病专干、社区卫生服务站医务人员。培训同时覆盖集团管辖范围内脑卒中高危人群、脑卒中发病恢复期患者及家属，同步开展健康科普教育。

三、组织架构与各级岗位职责

（一）集团牵头三甲总院，培训总负责单位

牵头科室：神经内科（卒中中心）、慢病中心（紧密型城市医疗集团办公室）。

1. 结合海口候鸟老人多、三高共病突出、季节温差易诱发卒中的临床实际，编制适配基层的培训大纲、课件、考核题库、操作SOP。聚焦基层可落地开展的高危筛查、FAST识别、院前处置、快速转诊、恢复期随访康复、二级预防用药，贴合海南省“2+3”健康服务包、三高共管相关政策要求。

2. 承担集团师资培养、理论授课、手把手实操带教、疑难病例复盘、季度质控督导工作；重点培养能够常态化下沉社区的神经内科医师、卒中专科护士、康复师、临床药师。

3. 负责疑难病例教学、脑卒中FAST识别情景推演、急性期院前处置模拟演练。针对海口冬春季候鸟迁徙、冷空气、台风雨季容易诱发卒中的特点，强化高危预警、快速转诊处置相关培训。

4. 按计划下沉各X基层站点开展现场教学、教学查房；下沉专家参与基层门诊、家庭医生联合上门随访示范，不单纯开展课堂讲课；落实总院向基层开放卒中专科优先预约号源、开通卒中急诊绿色通道，同步培训基层人员掌握转诊预约、绿色通道启动操作流程。

5. 组织集团全员培训考核，建立集团统一电子培训档案，每半年开展一次培训成效评估；培训学分按照海南省继续医学教育管理规定申报，纳入医务人员年度学分管理。

6. 制定集团脑卒中质控考核指标，每季度赴各基层单位开展现场督查，出具书面督查反馈单，明确整改时限。

（二）X各社区卫生服务中心、基层分院、社区卫生服务站

责任岗位：各机构全科团队、慢病专干、家庭医生团队负责人。

1. 合理统筹门诊、老年人体检、上门随访工作，避开业务高峰，组织本机构全员按时参加总院线上、下沉现场实操培训，缓解工学矛盾。

2. 在总院指导下落实脑卒中高危人群筛查评估、高危对象建档，做好脑卒中出院转回社区患者的接收工作，开展恢复期季度面对面随访、家庭医生签约管理；针对海口失能、高龄、候鸟老人，结合上门随访同步开展脑卒中风险评估与康复指导。

3. 落实院内实操练习：脑卒中FAST快速识别、高危人群风险评估、卒中恢复期基础康复指导、抗栓调脂用药宣教、跌倒风险评估。

4. 收集日常门诊、上门随访中遇到的真实脑卒中相关病例与临床疑问，按月报送至总院用于病例研讨；重点报送本地候鸟老人卒中、三高共病、卒中复发、恢复期居家康复的典型病例。

5. 落实机构内部二次转训：由师资的业务骨干，利用晨会、每月业务学习开展转训，覆盖本机构及下辖社区卫生服务站全部在岗医护人员，杜绝仅少数人参训、其他人不学习的情况。

6. 面向辖区脑卒中高危人群、恢复期患者及家属常态化开展健康宣教；使用总院统一制作的普通话+海南话双语宣教折页、短视频，依托社区讲座、老年人体检、门诊候诊、上门随访开展科普宣传。

两层培训对象划分：①医护人员内部专业能力培训；②脑卒中高危人群、恢复期患者及家属健康教育培训，由“1+X”两级同步推进。

四、“1+X”四级培训内容明细

层级1：总院种子师资培训班（每年1期，第一季度完成）

参训人员：总院神经内科卒中中心骨干、专科护士、康复治疗师、临床药师；每家社区卫生服务中心选派1名全科医生+1名护士作为学员，社区卫生服务站人员由所属中心统筹选派。

培训内容：

1. 解读《中国脑卒中基层诊疗指南》，结合海口临床场景讲解脑卒中分型、FAST识别要点、高危因素风险分层评估；重点培训候鸟迁徙老年人群、高血压糖尿病高血脂共病人群的风险识别要点。

2. 讲解脑卒中高危人群的筛查评估方法，明确需结合老年人体检开展筛查，对接海南省“2+3”健康服务包高危人群筛查工作要求；帮助学员掌握如何判断哪些筛查异常对象需要上转至总院进一步评估。

3. 讲解基层抗血小板、他汀调脂等脑卒中二级预防药物的规范选用原则，以及药物出血、肌肉损伤等不良反应的识别方法，明确基层用药安全边界。

4. 讲解疑似脑卒中急性期的基层处置原则：不盲目输液、不等待观察，牢牢把握溶栓取栓时间窗，掌握集团卒中绿色通道启动流程，明确基层仅需做好生命体征监护，第一时间上转是核心要求。

5. 讲解脑卒中恢复期社区接续管理内容：基础居家康复训练（肢体、吞咽、语言简易训练）、跌倒风险评估；针对海口候鸟老人迁徙前后的用药调整开展宣教指导，明确三高综合管控要点。

6. 讲解集团内部双向转诊流程：涵盖疑似急性脑卒中紧急上转、病情稳定恢复期患者下转社区，做好对接后续社区随访工作。

7. 规范脑卒中高危及恢复期对象档案、家庭医生签约随访台账的建立，对接海口公卫慢病系统填报要求；落实三高共管随访整合实操要求。

8. 开展多重用药梳理、本地居民沟通话术培训；重点掌握候鸟老人自行调药、擅自停药的风险劝导沟通方法。

输出成果：考核合格学员成为本机构内部讲师，在本单位开展二次转训，承担院内实操带教任务。

层级2：集团全员基础培训（每年2轮，上半年、下半年各一轮，全员必学）

参训对象：集团内全部全科、内科医生、护士、公卫人员、社区站医务人员。

培训模块：

1. 讲解海口本地脑卒中高危人群筛查要点：明确40岁以上、高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吸烟、肥胖、有家族史人群的筛查要点；要求学员熟练掌握FAST卒中快速识别口诀，准确区分中风与普通头晕、颈椎病头晕。

2. 重申急性脑卒中基层处置原则，明确基层不具备溶栓取栓资质，疑似病例需优先启动绿色通道上转总院，禁止留观等待。

3. 讲解脑卒中二级预防常用药物识别方法，掌握出血、肌肉酸痛等不良反应的识别要点；纠正候鸟老人迁徙后自行减药、停药的常见误区。

4. 明确脑卒中出院转回社区后的随访重点内容；掌握简易吞咽、肢体功能评估方法以及跌倒风险筛查要点。

5. 讲解冬春季候鸟迁徙、冷空气影响、台风雨季血压波动诱发卒中的风险识别要点。

6. 讲解集团卒中绿色通道操作流程、线上转诊提交路径、预留总院急诊优先号源使用通道。

7. 建立脑卒中高危人群及恢复期对象随访台账，完成家庭医生签约与公共卫生系统录入，开展三高共管随访合并实操。

层级3：基层下沉实操专项培训（由总院下沉至X站点，每季度至少开展1次现场实操）

安排专家下沉至社区开展现场实操教学，减少基层医护人员往返总院的负担。

重点实操项目：

1. 脑卒中高危人群风险评估，面向不会普通话的老年居民开展沟通示范；

2. 开展FAST卒中识别情景模拟推演，模拟门诊接诊、上门随访时遇到疑似中风患者的全流程处置；

3. 开展脑卒中恢复期简易居家康复实操教学，内容包括肢体摆放、吞咽训练；

4. 开展急性卒中院前处置+集团绿色通道启动全流程桌面演练；

5. 开展二级预防用药不良反应识别宣教实操；

6. 开展健康宣教话术演练，练习普通话+海南话双语科普表达，重点讲解候鸟迁徙期卒中预防、不可自行调整用药的宣教要点。

层级4：脑卒中高危人群、恢复期患者及家属健康教育培训（以X基层医疗机构为主，总院提供物料支撑）

实施主体：各社区家庭医生团队，总院提供标准化课件、双语科普短视频、宣教折页。

开展场景：社区健康讲座、老年人集中体检、门诊候诊、家庭上门随访、家庭病床服务、家庭医生签约回访。

海口本地化科普重点：牢记中风FAST识别信号，一旦怀疑中风立刻拨打120；候鸟老人南北迁徙期间不要自行停减降压降脂药物；坚持规范服用二级预防用药，不能自觉好转就自行停药；坚持低盐饮食、戒烟限酒；做好血压、血糖、血脂监测；掌握脑卒中居家简单康复训练方法；做好跌倒预防；出现口角歪斜、手脚无力、说话不清症状第一时间联系家庭医生或送医。

五、培训实施形式（总院主导，基层落地，兼顾基层工作压力）

1.总院集中授课：开展线下专题讲座，同步录制线上回放课程上传至医疗集团学习平台，因体检、上门随访无法到场的医护可错峰回看，化解工学矛盾。

2. 专家下沉带教（1到X）：安排总院神经内科医师、卒中专科护士、康复师下沉至社区卫生服务中心，开展教学查房、门诊示范、上门随访带教，结合真实病例开展实操授课。

3. 月度线上病例讨论会（1牵头，X报送病例）：每月固定时间开展线上研讨，各基层单位每月至少报送1份真实脑卒中相关病例，优先报送候鸟老人卒中、三高共病、卒中复发、恢复期居家康复相关案例。

4. 技能实操工作坊：轮流在总院或各社区中心开展FAST识别情景演练、恢复期简易康复实操演练，减少纯理论授课占比，以动手实操、情景推演培训为主。

5. 基层内部二次转训：师资在所属机构，利用晨会、每月业务学习开展转训，社区卫生服务站人员必须参加所属中心组织的转训，实现全员覆盖。

6. 碎片化线上微课：制作5-10分钟短视频，聚焦单个实操小知识点（包括FAST识别、绿色通道启动、恢复期居家康复、候鸟人群用药提醒），方便基层医护利用门诊间隙碎片化学习。

六、年度实施工作计划

第1季度（1—3月）：遴选集团师资；完成全套本地化课件、题库、操作SOP编制；开展第一期种子师资培训班；正式将本实施方案下发至集团全部X基层机构，各中心确定培训联络员；结合候鸟老人冬季入岛高峰，强化脑卒中风险宣教。

第2季度（4—6月）：开展集团第一轮全员基础培训；总院专家下沉基层开展第一批次现场实操培训；组织第一次理论+实操考核；结合老年人健康体检同步推进脑卒中高危人群筛查复核工作。

第3季度（7—9月）：按月开展病例研讨；推进患者健康宣教规范化培训；总院慢病管理中心联合神经内科赴各基层开展季度现场督导，查阅工作台账、现场抽考医护实操能力；针对海口台风雨季特点，强化血压波动诱发卒中的风险管控培训。

第4季度（10—12月）：开展第二轮集团全员基础培训；结合世界卒中日开展集团统一科普义诊活动；组织年度综合考核；开展全年培训成效复盘，收集基层反馈，结合最新指南、省市卫健部门工作要求修订下一年度培训方案。

七、考核与质控

1. 医护人员培训考核

（1）理论笔试：内容涵盖脑卒中基层诊疗要点、FAST识别法、用药规范、绿色通道启动标准、双向转诊指征，试题将结合海口本地候鸟老人基层临床场景命题。

（2）实操考核：内容包括FAST卒中识别情景推演、高危人群风险评估、疑似卒中转诊流程模拟、简易居家康复指导；实操考核权重不低于60%。

（3）考核结果运用：培训合格者可按照海南省继续教育政策申报继续医学教育学分；考核成绩纳入个人业务绩效，以及集团基层医务人员业务评价体系。

硬性要求：集团医护人员参训率≥95%，考核合格率≥90%；考核不合格人员须参加补训补考，补考仍不合格者由所在机构内部约谈，并针对性加强岗位实操帮扶。

2. 培训成效业务指标（对接海口市公卫、“2+3”健康服务包考核）

①集团辖区脑卒中高危人群筛查完成率、筛查后风险评估率；②脑卒中高危人群、恢复期患者规范建档率、家庭医生签约管理覆盖率；③脑卒中恢复期患者二级预防药物规范使用率；④疑似脑卒中识别准确率，集团卒中绿色通道紧急上转及时率，双向转诊闭环完成率；⑤脑卒中出院患者转回社区规范随访覆盖率；⑥脑卒中患者年度住院人次、短期再住院率、复发率；⑦脑卒中高危对象“三高”共管落实率。

3. 督导检查工作机制

由总院神经内科（卒中中心）联合慢病管理中心，每季度赴各基层医疗机构开展现场督查。检查内容包括：培训签到记录、机构二次转训台账、考核登记本、脑卒中高危及恢复期患者随访档案；现场随机抽考在岗医护人员FAST识别、卒中绿色通道启动流程；访谈家庭医生团队，了解候鸟老人管理宣教工作的实际执行难点；出具书面督查反馈，列明问题清单，明确整改时限。督查整改结果纳入医疗集团对基层机构的年度绩效评价，与家庭医生签约绩效挂钩。

八、保障措施

1.师资保障：以总院神经内科卒中中心医师、专科护士、康复治疗师、临床药师作为核心授课师资；为每个基层机构培养本单位内部讲师；必要时邀请慢病科专家参与技术指导。

2. 物资保障：配齐各类培训教具，包括FAST识别示教图、脑卒中康复实操教具；印制普通话+海南话双语宣教折页，重点突出候鸟迁徙阶段的脑卒中预防科普；全套课件、微课视频由总院统一制作下发，避免基层机构重复开发。

3. 经费保障：本项目经费从紧密型城市医疗集团继续教育专项经费、基本公共卫生服务慢病管理经费、“2+3”健康服务包专项经费中统筹列支，用于支付师资劳务、采购教具、印制宣教物料，实行专款专用，接受财务审计。

4. 档案信息化管理：建立海口市城市医疗集团脑卒中培训统一电子台账，落实一人一档，记录参训班次、学时、理论及实操考核成绩；纸质签到表、考核表由各基层机构留存归档，总院留存电子备份。